“纪念柳氏医派创始人柳吉忱公诞辰周年纪念活动于年10月20日在山东莱阳顺利闭幕，此际，本号将陆续选编有关柳氏师承薪传之文予以分享，以寄柳氏门人传承发扬柳氏医派之宏志！俾胶东百年柳氏医派薪火永燃！今天编发柳少逸老师撰文“以方证立论与临床”之“水肿的方证应用”。（王永前）

水肿的方证应用

柳少逸

水肿是因感受外邪，劳倦内伤，或饮食失调，使气化不利，津液输布失常，导致水液潴留，泛溢于肌肤，引起以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿等为临床特征的病证。

水肿在历代医籍中有风水、皮水、石水、正水、水胀、水气、心水、肺水、肝水、脾水、肾水，和阴水、阳水等病名。现代医学中的急慢性肾炎、肾病综合征、慢性肝炎肝硬化、低蛋白血症、贫血、更年期综合征、神经血管性水肿、心源性水肿、肺源性水肿以及内分泌紊乱等而具有面目、四肢、腹背或全身浮肿者，均可参照本篇辨证施治。

水肿可见于任何年龄，起病或急或缓，病情轻重不一。常见诱因为外感六淫或饮食失调、劳倦内伤等，其病理变化为正气亏虚，脏腑功能失调，水液气化失常。病证有虚实缓急之分，一般可分为阴水阳水两大类型。临床以头面、眼睑、四肢、躯干或全身出现浮肿为主要证候表现。本病往往初发易治，久病及反复发作者治疗较难。病情严重者可危及生命。

一、病因病机

（一）外邪侵袭：外感六淫之邪，郁遏肺气，宣降失常，水道闭阻，聚溢于上，发为水肿。

（二）湿邪外困：冒雨涉水，久居湿地或过食凉冷，致寒湿困脾，脾失健运，水湿内停，聚溢肌肤。

（三）湿毒侵淫：外感风邪或湿热邪毒，或因肌肤痈疡疮毒未透，而湿毒内归脾肺，水液气化受阻，聚溢肌肤。

（四）脾失健运：劳倦太过，饥饱不节或思虑太过，损伤脾胃，或情志不畅，久则肝木抑土，使脾失健运，水湿内停，聚溢肌肤。

（五）肾虚水泛：房劳过度或生育不节，肾气内戕，不能行水化气，致膀胱气化失司，开合不利，水液内停，泛溢肌肤。

（六）三焦壅滞：肺失宣降，脾失运化，肾失气化，则上、中、下三焦气机不畅，气壅水滞；或日久化热，湿热盛于内，水湿聚溢于外。

（七）肺虚不布：久喘久咳，致肺虚不能布津，久则津液聚而成痰、成饮，泛溢肌表。

（八）瘀血阻滞：久病心阳气虚，血行无力，瘀于上焦，阻滞津液的输布，或肝失疏泄，气滞血瘀，瘀血中阻，水液内停，聚溢肌肤。

二、诊断及类证鉴别

（一）诊断要点

1、临床主症：面目、四肢、腰背甚至全身浮肿，初起常伴有发热、恶风、脉浮等症，久则多伴神疲乏力，腰膝软弱无力或冷痛等症。

2、起病形式：有急、慢之分。急者头面浮肿，迅及四肢或全身；缓者头面四肢长期反复浮肿，渐及全身，或初起即从下肢开始，渐及全身。

3、诱因：感受风寒湿热之邪、冒雨涉水、久居湿地、饥饱劳役、房欲太过、生育过多、久病久思等。

（二）类证鉴别

本病主要应与臌胀鉴别。臌胀往往先见腹部胀大，继则下肢或全身浮肿，腹皮青筋暴露；而水肿则以头面或下肢先肿，继及全身，一般皮色不变，腹皮亦无青筋暴露。

三、辨证施治

《内经》之“开鬼门，洁净府”，“祛苑陈莝”为水肿病治疗之大法。

（一）阳水

1、越婢加术汤证（外邪侵袭，风遏水阻证）

药物组成：麻黄八两，石膏半斤，甘草二两，大枣十五枚，生姜三两，白术四两。以水六升，煮出三升，分温三服。

症状：头面眼睑肿甚，继则四肢、腹部或全身浮肿，其肿势迅速，皮肤光亮，按之凹陷，较易复起，小便量减。因于风寒者，伴恶寒发热，肢体酸痛，咳喘，吐白痰，质稀，舌苔薄白而滑，脉浮紧；因于风热者，多伴咽喉红肿或见乳蛾，苔薄黄，舌质偏红，脉浮数。

辨证：风邪外袭，肺气被遏。

治法：疏风解表，宣肺利水。

方解：越婢汤，方出张仲景《金匮要略·水气病脉证并治第十四》篇，乃为“风水恶风，一身患肿，脉浮不渴，继自汗出，无大热”之证而设方。太阳主一身之表，风寒外束，阳气郁于内，故气化失司，风遏水阻，发为水肿。太阳为开，故以麻黄以开之，解除卫气之闭，营阴之郁，取其发汗利水之功，使肌表之水湿随汗而去。麻黄伍石膏，清肺泻热；伍生姜，意在发泄肌表之水；加大枣合生姜，以成和营卫之治；甘草调和药性。加白术名《千金》越婢加术汤，以成健脾渗湿之治。但麻黄虽能畅达经气，但力单势薄，故当入桂枝与麻黄相合，助麻黄发汗解表，俾卫气开达，营阴畅运。且又因桂枝通经之力强，与麻黄合用，使经气布达畅和，三焦气化有序，则水肿可除。此乃用方之要。诚如方有执所云：“麻黄者，突阵擒敌之大将也；桂枝者，运筹帷幄之参军也。故委之以麻黄，必胜之算也；监之桂枝，节制之妙也。”故该证多取仲景麻黄汤及其变方之谓也。

加减应用：

（1）表证重者，加苏叶10g、防风10g；咳喘甚者，加前胡10g；

（2）感受风热者：加牛蒡子10ｇ，蝉退10ｇ，浮萍10ｇ，白茅根30ｇ；

（3）咽喉痛者，加双花3g、连翘12g、桔梗10ｇ；风遏水阻尿少者，加车前子15g（包煎）、泽泻15g；热熏尿赤者，加白茅根30g、益母草30g、小蓟15g、木通10g。

2、加味胃苓汤证（湿邪外浸，困脾生湿证）

药物组成：茯苓30g，白术15g，苍术15g，厚朴12g，猪苓15g，泽泻30g，桂枝10g，杏仁10g，陈皮15g。水煎服，日一剂。

症状：四肢或全身水肿，以下肢为甚，按之没指，小便短少，身重困倦，胸脘满闷，纳呆泛恶，头重如裹，苔白，脉沉滑或濡。

辨证：湿邪浸淫，内困脾阳。

治法：健脾化湿，温阳利水。

方解：胃苓汤方出《丹溪心法》，取仲景《伤寒论》之五苓散合《局方》之平胃散易汤而成。脾为胃行其津液，“以灌四旁”和全身，若脾阳不振，中焦脾胃升降功能失序，则上焦失肃，下焦失化，必然导致水液气化失司而致水肿，故脾困湿盛，当主以健脾化湿、温阳利水之剂。阳虚之气化不利，水湿内停之证，主以胃苓汤，以桂枝辛甘而温，具通阳化气行水之功；用茯苓甘淡而平，甘以健脾益气，淡以利水渗湿，补而不峻，利而不猛，既长于通调水道而下水气，又可补益心脾，而治脾虚湿盛之证，此即茯苓、猪苓、泽泻等药“淡味涌泄为阳”之意也。桂枝配茯苓则不发表而利水，温阳化气助淡渗利水除饮之功，此即仲景“病痰饮者，当以温药合之”之意也。白术甘温苦燥，善于补脾气，燥化水湿，与脾喜燥恶湿之性相合，为补脾之要药。故桂枝配白术，乃辛甘化阳之伍，既可在表，行温阳化气之功，又可在里，成温中健脾化湿之用。故一剂五苓散，以温阳降浊，化气布津之功，彰显仲景“扶阳气”、“存阴液”之临证法要。合入平胃散、五皮饮，今名“加味胃苓汤”，以增其健脾和胃，行气利水之功。

加减应用：

（1）若小便短少，下肢肿甚，可合入五皮饮，车前子等通利小便之药。

（2）跗肿者可加汉防己10g、黄芪10g，此《金匮要略》之防己茯苓汤（防己、黄芪、桂枝、茯苓、甘草）及防己黄芪汤（防己、黄芪、白术、甘草、生姜、大枣）之意。此二方乃五苓散之变方，为益气通阳利水之良剂。

3、麻黄连轺赤小豆汤证（湿毒浸淫，内归脾肺证）

药物组成：麻黄三两、连轺二两、杏仁四十枚、赤小豆三升、大枣十二枚、梓白皮二两、生姜二两、炙甘草二两，水一斗，煮取三升，分温三服，半日服尽。

症状：眼睑头面浮肿，或四肢、腹部、全身皆肿，肤色鲜泽光亮，尿少色赤，或伴恶风发热，咽喉肿痛，苔薄黄，舌质红，脉浮数或滑数，或伴肌肤痒疹、脓疮或有疮疡病史。

辨证：外感风湿热毒或肌肤疮疡痈毒未透，内犯脾肺，水液气化失常。

治法：清热解毒，利湿消肿。

方解：麻黄连轺赤小豆汤，源自《伤寒论》。方中麻黄“气味俱薄，阳也，升也”。“行水液，泻肺，降逆气，行彻肌表，故为足太阳经之药”。解表散寒，宣营卫之郁滞；合入赤小豆，使水气从下而利；合入生姜则助麻黄宣卫通营；配以杏仁，宣发肺气，通调水道，使湿有所去；与梓白皮、连轺相伍，俾湿热以除，伍以甘草、大枣，则解表不伤营卫之谓也。诸药合用，以成表里双解之功。

加减应用：

（1）外感风热毒邪者，主以麻黄连轺赤小豆汤：麻黄10g，连轺15g，赤小豆30g，杏仁10g，梓白皮15g，水煎服，日一剂。肿甚者，加木通10g，泽泻2g，车前子15g（包煎）。

（2）若湿毒内攻者，可佐以五味消毒饮：双花30g，野菊花30g，公英30g，地丁15g，天葵15g。肿甚者，加苍术15g、黄柏15g、苡米15g、牛膝15g。

4、柴苓汤证（三焦枢机不利证）

药物组成：小柴胡汤合五苓散：柴胡10g，黄芩15g，半夏10g，人参6g，云苓12g，白术15g，桂枝12g，猪苓15g，泽泻5g，水煎服，日一剂。

症状：全身浮肿，时作时止，心烦易怒，口干口苦，头痛目眩，每遇情志不畅则剧，或全身水肿，皮肤绷急光亮，胸闷息粗，烦热口干，腹大胀满，便秘尿赤，舌红，苔薄黄或黄，脉细弦或弦数。

辨证：三焦枢机不利，气滞水停

治法：枢转气机，利水消肿

方解：“肾主水液”，主要指肾中精气的蒸腾气化功能，它主宰着整个水液运行的气化活动，而三焦又主持诸气，总司人的气机和气化功能，由于三焦在经络上属少阳，内联三阴，外联二阳，乃入病之道路，出病之门户。且“三焦者，决渎之官，水道出焉。”又为“水谷之道路”，故水液气化过程中，三焦起着重要的协调作用，称之为“三焦气化”。若水湿之邪，浸渍肌肤，郁于少阳，致少阳枢机不利，三焦气化失司，水道壅滞而见上症者，可予以《沈氏尊生书》之柴苓汤，方用仲景之小柴胡汤，五苓散合方组成，取其和解少阳，化气行水，健脾渗湿之功（详见《浅谈柴苓汤在肾病中的应用》一文）。

加减应用：

（1）湿热阻滞者，合疏凿饮子：羌活10g，秦艽12g，大腹皮30g，云苓皮30g，姜皮12g，泽泻15g，椒目10g，赤小豆30g，槟榔10g。

（2）便秘者，加大黄10g（后下）；喘满胸闷者，加葶苈子30g，腹满者加厚朴15g。

（二）阴水

1、实脾饮证（脾阳虚衰，水湿内停证）

药物组成：厚朴、白术、木瓜、木香、草果仁、大腹子、制附子、白茯苓、干姜各一两，甘草炙半两。上?咀，每服四两，水一盏半，生姜五片，大枣一枚，煎至七分，去滓，温服，不拘时服。

症状：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易起，脘腹胀闷，纳减便溏，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少，舌淡，苔白滑或白腻，脉沉缓或沉弱。

辨证：中阳不振，健运失司，气不化水布津。

治法：温运脾阳，渗湿利水。

方解：实脾饮方出《严氏济生方》，实寓《伤寒论》温阳利水真武汤之意。今用之治疗脾肾阳虚，阳不化水，水气内停之阳虚水肿证。当以温阳健脾、行气利水之法。本方之妙在于以附子、干姜为主药，辅以芳香化浊祛湿之剂而成。附子辛甘大热，走而不守，通行十二经，为斩关夺将之要药。且温肾阳，助气化，内达外散又为温补元阳之主药；干姜味辛大热，纯阳之味，守而不走，散脾胃之寒，为温暖中焦，助气化，散寒水凝聚之要药。二药相须为用，则回阳救逆、温中散寒之功大增，对二药同用的协同作用，陶节庵有“温热用附子，无干姜不热”之论。而俞昌又有“用附子、干姜，胜阴复阳，取飞骑突击重围，搴旗树帜，使既散之阳竞而争趋，增之复令耳”之誉。

加减应用：虚甚者，加人参6g（另煎）、黄芪30g；小便量少者，加泽泻15g。

2、《伤寒论》真武汤（肾阳衰微，水饮内停证）

药物组成：茯苓、芍药各三两，白术二两，制附子一枚破八片，生姜三两。以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

症状：水肿反复发作，腰以下肿甚，足跗尤甚，按之久不能复，甚者心悸，喘促，腰部冷痛酸重，小便量小或反多，面暗色青，怯寒肢冷，神倦乏力，舌质淡胖而嫩，苔白，脉沉细弱。

辨证：肾阳虚衰，阳不化气，阴盛于下，水湿潴留。

治法：温肾助阳，化气行水。

方解：水之所主在肾，故主以辛而大热之附子以补肾助阳，暖其水脏，使水有所主，补火生土，化气行气，兼助脾阳以运化水湿；水之所制在脾，故主以性温味甘苦之白术健脾燥湿，运其土脏，使水有所制，利湿行湿，兼充肾阳以气化水湿。附子伍白芍运用之妙，在于附子温肾中真阳，助长脏腑气血，而白芍味甘酸而性平，滋养阴血，以助生阳之源，二药相伍，乃阴中求阳，阳中求阴之妙。此即明·张景岳“善补阳者必阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之谓也，今称之为太极辨证思维，它如茯苓甘淡渗利，白术健脾渗湿，以利水邪；生姜辛温，助附子以温经通阳，助茯苓以温散水气。故诸药合用，以其温中有散、利中有化、脾肾双补、阴水得制之功，为肾病阴水之良剂。

加减应用：尿少肿甚者，加车前子15g（包煎）、泽泻5g；肾虚甚者配人参10g，蛤蚧2对，蝼蛄30g，地龙30g，共为细末，每日2次，每次6g，中药汤剂送服。

3、《金匮要略》当归芍药散证（瘀血阻滞，水湿内停证）

药物组成：当归三两、芍药一斤、川芎半斤、茯苓四两、白术四两、泽泻半斤。右六味，杵为散，取当一寸匕，酒和，日三服。

症状：水肿日久不退，肌肤唇甲紫绀，或见心悸胸闷痛，或见胸部胁下痞满疼痛，有痞块，或妇女闭经，腰及少腹疼痛，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉涩。

辨证：瘀血内阻，水液停滞。

治法：活血化瘀，利水消肿

方解：当归芍药散，方出张仲景《金匮要略》，原为妊娠肝脾不和所致腹痛而设方，今用治肾病水肿，取其活血通脉，渗湿利水之功效。腰为肾之外府。若肾病日久，肾络瘀阻，而见腰痛，水肿诸证，当予之，此乃变通《局方》四物汤合《伤寒论》五苓之散组成。

它如“桂枝茯苓丸”方，曾多被医家理解为“活血化瘀”及“化瘀除癥”之剂。根据其组成，余认为本方除以桃仁、芍药、丹皮具有活血化瘀之用外，尝以桂枝、茯苓有“通阳化气”之功，故亦用于瘀血内阻肾府，水液停滞之肾病水肿者之良方。

血瘀上焦者，合《内外伤辨惑论》生脉散（人参、麦冬、五味子）；血瘀中焦者，合《医林改错》血府逐瘀汤（桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、桔梗、牛膝、柴胡、枳壳、甘草）；血瘀下焦者，合《金匮要略》桂枝茯苓丸（桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药）。

加减应用：

（1）血瘀上焦者：加人参10g（单煎），麦冬15g，五味子12g，当归15g，赤芍15g，川芎15g，泽泻15g，白术15g。水煎服，日一剂。

（2）血瘀中焦者：加柴胡12g，枳壳12g，牛膝12g，厚朴12g，当归15g，红花12g，川芎10g，赤芍12g，桃仁10g，白术15g，三棱10g，莪术10g，云苓15g，泽泻15g。水煎服，日一剂。

（3）血瘀下焦者：加桂枝15g，云苓15g，丹皮15g，赤芍15g，桃仁15g，当归15g，白术15g，泽泻15g。水煎服，日1剂。

4、生脉三五汤汤（肺虚失宣证）

药物组成：《内外伤辨惑论》生脉散（人参、麦冬、五味子）合《韩氏医道》三子养亲汤（白芥子、苏子、莱菔子）、《华氏中藏经》五皮饮（生姜皮、桑白皮、陈橘皮、大腹皮、茯苓皮）。

症状：水肿，头面及上半身为重，素喘咳气促，胸闷憋气，面唇暗紫，或伴寒热，舌暗苔白，脉结代或虚细。

辨证：气阴两虚，肺不布津。

治法：气阴双补，消肿利水。

方解：脉来虚弱，胸闷憋气，喘咳气促，乃心肺气阴两虚之系，故主以生脉散（又名生脉饮），以补肺益心；合以三子养亲汤以降气快膈，化痰逐饮；合以五皮饮乃利湿消肿，理气健脾之伍，今名“生脉三五汤”，亦治皮水之良剂。

本文选自柳少逸《方证立论与临床》。