民国名医刘蔚楚经典医案之一：

风温顺传胃腑案

赖海标

导读：

原文：

病者：欧阳可经姻兄之母刘氏，年六十外，住广东香山县。

病名：风温顺传胃腑症

症候：欧阳太姻母，气体素强，春末偶感风热，喉痒作嗽，适值喜筵，饮食肥腻，遂胸翳作痛，医者或柴葛楂朴，或补中益气，或四物芩连，后医自谓叶王正派，投以元参沙参等润药，病至昏瞀，直书宜速办后事，聊尽仁人孝子，无已之心，姻兄惶急求治，辞不获已乃往。

治疗：病者僵卧于床，诊之脉果不至，然察其色沉滞唇裂，强开其口，仅见舌尖，枯燥焦黄，嗽声如在罋中。余曰：此风温兼食滞，顺传胃腑，胃家实也，叶氏固谓温热有伏邪，由内而出。有时邪由肺而受，外受者传心胞为逆传，传阳明为顺，而热入阳明者为独多。阳明者，两阳合明，温热之邪易与阳明之热相搏，其人必恶热不恶寒，热邪已传入里，勉筹救治，谓大承气汤先通其胃腑，胃热庶有希望耳，方用：厚朴三钱，炙枳实二钱，水三碗，先煎二物去滓留水一半，内酒洗大黄四钱，煮至水一碗去滓，内研细芒硝二钱，煎一二沸，服。邹润安引柯氏之说解释各承气汤曰，《本经》首推大黄通血，再以《六微旨大论》“亢则害，承乃制”参之，则承气者非血如何。夫气者，血之帅，故血随气行，亦随气滞，气滞并波及于血，于是气以血为窟宅，血以气为御，遂衡宿食，蒸煏液悉化为火，此时惟大黄能直捣其巢，倾其穴，气之解于血者，散则枳朴遂能效其气之职，此大黄所以为承气也，服之大便得下。次日再诊，起作于床，脉现浮数有力，舌苔略润，余曰：下后津液得存，脉症如此，邪宜外解，上求诸疏达肺气其可乎。方用：苏梗、前胡、桔梗各二钱，麺炒枳壳钱半，甘草六分，莱菔子一钱半，另加芒果核二枚，此即参苏饮去参、陈、苓、夏、干葛、木香，加莱菔子、芒果核，疏达兼以清消也。三日后，脉转长大，作渴有汗，以竹茹二钱，鲜杷叶二片，建兰叶三钱，紫背天葵钱半，丝瓜络、谷芽、郁金各二钱，知母四钱等，渐入生石膏由四钱至一两，许约半月后，竟不用补而痊。

可经姻兄方建筑大侠，少缀园林，拟奉宣堂，迁局颐养，未罗成而太姻母病痷，情尤惶急，迨病痊迁如，安处三十年，已度八十余岁矣。

翻译：

欧阳可经姻兄的母亲刘氏，六十岁开外，居住在广东香山县。

患者平素气壮身强，春天将结束时偶感风热，喉痒咳嗽，刚巧参加完喜宴，饮食肥腻，餐后出现胸闷作痛，请医生诊治，用药或柴胡、葛根、山楂、厚朴，或补中益气，或四物芩连，皆无疗效。再请一医自称是叶天士、王孟英门派，投以元参、沙参等凉润药物，非但无效，病人竟渐至昏迷不省人事，告诉家属赶快准备后事，以尽孝心。欧阳可经的姻兄惶急之中恳求我诊治，因推辞不掉，只好上门救治。

病者僵卧在床上，脉搏摸不到，面色晦滞，嘴唇干裂，牙关紧闭，强开其口，也仅见舌尖，可见舌枯燥焦黄，咳嗽之声如在瓮中。我对病人家属分析道：这是风温兼食滞，温热之邪顺传胃腑，形成“胃家实”，也就是阳明腑实证。叶天士虽然说过温热病有“伏邪”，从内向外发病，但有时邪气是先由肺感受的，从外受病而传心胞为逆传，传阳明为顺传，热邪进入阳明胃而发病的情况是最常见的。阳明者，“两阳合明”，温热之邪与阳明之热两阳相搏，病人症见只怕热，不怕寒，说明热邪已传入阳明之腑了，可用大承气汤先通阳明之胃腑，清泄胃腑实热后才有好转的希望，方用：厚朴三钱，炙枳实二钱，用水三碗，先煎二物，去渣留水一半，再放入酒洗大黄四钱，煮至水一碗左右，去掉药渣，最后放入研细的芒硝二钱，再煎一二沸，适温后服用。邹润安引柯琴之说解释各承气汤，引用《六微旨大论》中的“亢则害，承乃制”解释承气汤命名，认为金元以后以“顺”释“承”，于理是讲不通的。“承”乃承载之意，即气由血来承载。气为血帅，血为气母，气行则血行，气郁则血滞。气以血为家宅，血以气为驾御。《本经》首推大黄通血，是指大黄既能入气分，又能入血分。对于阳明腑实证，唯有大黄能直捣其巢穴，既通腑以泄气分之热，又能凉血以清血分之热，使气热与血热分离，枳实和厚朴才能发挥其行气之职，这就是大黄之所以为“承气”的原因。服药后大便通了。次日再诊，患者能起床了，脉搏转为浮数有力，舌苔略润。我解释道：攻下后津液得存，脉症如此，邪气宜从外解，用宣达肺气的方药即可。方用：苏梗、前胡、桔梗各二钱，麺炒枳壳钱半，甘草六分，莱菔子一钱半，另加芒果核二枚，此即参苏饮去人参、陈皮、茯苓、半夏、葛根、木香，加莱菔子、芒果核，疏达之中兼以清消。三天后，患者脉搏转为长大，口渴有汗了，再以竹茹二钱，鲜杷叶二片，建兰叶三钱，紫背天葵钱半，丝瓜络、谷芽、郁金各二钱，知母四钱等，生石膏用量从四钱逐渐加至一两，大约半月后，患者完全痊愈。病愈后其子将老人家迁至雅居颐养，安享晚年至八十余岁。

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