我临证以来治过不少咳嗽的患者，甚至第一次给别人开方子治的就是咳嗽。有句话叫“内科不治喘，外科不治癣”，说的是咳喘和皮癣都是难治之症，病程较长，大夫上手后难以再短期内显效。是以我治咳喘，也有时而效果好，时而效果不是那么明显。所以我的《习医十五年心悟》中的六十则医案中，并未收录咳喘案。今治一咳嗽患者，我辨证为肝火犯肺，嘱服汤药三日，第四日下午跟我言道方子甚好，缠绵月余之咳嗽已近痊愈，故将此案录于此。

林某，男，29岁，主诉咳嗽1月余，咳时一连数声，严重时面红耳赤。气逆作咳，无痰。口苦易怒，燥热失眠。舌黯苔白稍腻，有齿痕，舌下络脉怒张，左脉聚关，滑数。

R:

桑白皮10g地骨皮10g黄芩10g柴胡10g

阴地蕨10g合欢皮10g钩藤10g郁金10g

紫苏梗10g南沙参15g桔梗10g甘草5g

青天葵10g诃子5g

3付

医话：

咳嗽一症，先分外感内伤，外感者分寒、热、燥，内伤者，多为肝火、脾湿、肺虚。感于寒者，多予止嗽散；感于热者，多予桑菊饮；感于燥者，多予桑杏汤。肝火犯肺者，多予加味泻白散；脾湿阻肺者，多予二陈汤；肺肾阴虚者，多予沙参麦冬汤。

以上六种最为典型，但临证之时多遇兼夹，如外感迁延不愈，可致传变内伤；内伤之后又易感受外邪。内伤肺虚，又可累及于肾，日久又会导致心的亏虚。所以咳嗽一症难在辨对当下的病机，既要准确地截断病程，又要明晰疾病的来路和去路，已经损伤的需要补救，尚未损伤的需要预防。

本例病人气逆作咳，咳声连连，目赤易怒，是肝火犯肺的病机，虽迁延一月有余，但平素体健，尚未肺肾阴虚之象。咳嗽确非我擅治之症，故予加味泻白散3剂，若中病，则可依法继续治疗。若疗效欠佳，则嘱病人另寻高明。

本方以桑白皮、地骨皮、黄芩清肺热，柴胡、阴地蕨、钩藤平肝火。苏梗、郁金、合欢皮行气活血、疏肝安神，桔梗、甘草合用，是《伤寒论》中的桔梗汤，止咳利咽。另有沙参、诃子滋阴敛气，青天葵健脾消积。

其中阴地蕨、郁金、合欢皮、沙参、诃子、青天葵都是我加上去的药，郁金行气活血、清热利湿，尤以解郁之效冠绝诸活血之品。合欢皮安神解郁，兼能活血，且味甘性平，我常以此药代替价格昂贵的酸枣仁。沙参清肺养阴、益胃生津，其中又以产于安徽、四川、江苏等地的南沙参润燥止咳之效最好。诃子敛肺降气、利咽止咳，以此药配原方中的桔梗，一升一降、一散一收。阴地蕨清热平肝，镇咳力宏，对肝火犯肺之咳嗽尤有其效，是我治此类咳嗽的必选药，配入加味泻白散中可增强平肝之效，易可大剂量单独使用。青天葵清肺止咳，又能健脾消积、散瘀消肿，也是一味良药。诸药合用，共奏清肺平肝、止咳安神、活血解郁之效。

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